Методи діагностики ревматизму

Діагностика ревматизму – одна з найскладніших у лікарській практиці, оскільки ознак цього захворювання багато і вони вельми різноманітні. Крім того, набереться з десяток захворювань, які по своїй клінічній картині дуже схожі з ревматизмом, але їм і не є.

Щоб удосконалити методику визначення ревматизму, американські кардіологи модифікували параметри його діагностики, які отримали згодом назву «критерії Джонса». Ці рекомендації не замінюють аналітичного мислення лікаря-ревматолога, але є важливим методологічним інструментом, особливо спірних, складних випадках.

Діагностичні критерії Джонса

Великі прояви ревматизму

Критерії Джонса поділяються на дві групи. Великими клінічними проявами захворювання є:

підшкірні вузлики;
крайова еритема;
поліартрит;
хорея;
кардит.

Підшкірні вузлики у вигляді безболісної припухлості зазвичай бувають приблизно з шпилькову голівку. Типові місця їх розташування – сухожилля м’язів ліктів, кистей, лопаток, щиколоток, стоп, а також шкіра голови, відростки хребців.

Характерна для ревматизму рожева висипка різних розмірів – крайова еритема, яка незабаром зникає. У неї зазвичай округлі або нерівні краї у вигляді зірочок і чітко позначений центр. Основні місця локалізації еритема – області тулуба та кінцівки. Виникнувши в одному місці, вони можуть незабаром перекочувати в інше.

Ревматизм відомий своїми раптовими атаками. Так проявляється поліартрит, ввергающий хворого в гострий гарячковий стан. Найчастіше ураженими виявляються великі суглоби кінцівок і хребта. Вони запалюються іноді окремо, іноді по кілька суглобів відразу. З упевненістю розглядати поліартрит як критерій діагностики ревматизму можна, якщо при наявності не менше двох уражених суглобів є інші симптоми.

Різні види хореї – від малої до танцю святого Вітта – результат ураження нервової системи. М’язові рухи пацієнта стають імпульсивними, некерованими і бесцельными. Для нього характерні труднощі з дрібною моторикою, мимовільне блазнювання, нестабільність емоційного стану, метушливість, незручність, нервозність, підвищена травмоопасность.

Хорея – найчастіше свідоцтво далеко зайшов патологічного процесу. Коли вона з’являється, завжди зникає поліартрит. А коли хорея стає домінуючим проявом ревматизму, у пацієнта можна легко виявити наявність кардиту.

Ревматичний кардит виявляється шумами в серце із-за недостатності, як правило, лівого мітрального клапана. У важких випадках домінують ознаки перикардиту або тяжкої серцевої недостатності. Однак у більшості ревматиків кардит протікає безсимптомно, тому він нерідко залишається недіагностованим, якщо відсутні, наприклад, поліартрит чи хорея.

Малі прояви ревматизму

У число малих клінічних ознак цього захворювання входять:

лихоманка;
артралгія;
підвищення температури;
пітливість;
тахікардія;
носові кровотечі;
болі в черевній порожнині;
блідість шкіри обличчя;
слабкість, емоційна нестійкість;

Наявність у пацієнта 2 великих проявів або 1 великого і 2 малих проявів дає лікареві можливість з високим ступенем вірогідності ставити діагноз ревматизму. Але за умови, що є доказ стрептококової інфекції, яку хворий переніс раніше. Якщо ж такої впевненості немає, діагноз буде залишатися під питанням. Крім випадків, коли перший прояв ревматизму відбувається після тривалого уповільненого кардиту або хореї Сиденгама.

Діагностична значимість малих ознак істотно нижче, оскільки вони часто зустрічаються при багатьох інших захворюваннях.

Поставити вірний діагноз допомагають різні методи дослідження організму, що виявляють уражені органи і системи. В першу чергу це аналіз крові. Про ступінь тяжкості ревматизму можна судити по лейкоцитозу, падіння рівня гемоглобіну, білка та еритроцитів, прискореною ШОЕ, наявності стрептококового антигену. Показово і збільшення проникності капілярів. У сечі ревматиків з хворими нирками часто містяться білок і сліди крові.

При комплексному обстеженні пацієнта необхідно вимірювати артеріальний тиск і ЧСС, призначати ЕКГ, що дозволяє судити про функціональності міокарда та наявності збоїв в серцевому ритмі. Фонокардиограмма дасть можливість встановити характер шумів в серці і розпізнати можливі його пороки.

З допомогою ехокардіограми можна визначити глибоке ураження міокарда, стадію серцевої недостатності, а при перикардиті – об’єм ексудату в перикарді. Оглядовий знімок грудної клітини дасть картину легенів, УЗД – стан щитовидної залози, нирок, печінки.

Диференційний підхід

Ревматизм необхідно виявляти якомога раніше. Але на початковій стадії симптоми хвороби зазвичай виражені досить слабо. Ускладнюється раннє виявлення ревматизму та його малоактивными формами, з-за чого допускаються лікарські помилки. На допомогу фахівцеві приходить диференціальна діагностика ревматизму, заснована насамперед на виявленні поліартриту і кардиту.

Слід відрізняти ревматичний поліартрит від реактивних артритів при ГРВІ, сальмонельозі, иерсиниозе, псевдотуберкулезе та інших інфекціях. Таким артритів притаманна швидкоплинність болю, хоча вони одночасно і більш стійкі. При цьому нерідкі катаральні явища в області носоглотки, дисфункції кишечника.

Щоб уточнити діагноз, необхідний аналіз крові на антитіла до антигенів ієрсиніозу, псевдотуберкульозу, сальмонельозу. При визначенні ревматоїдного артриту головним критерієм є виявлення в крові ревматоїдного фактора.

Ревматичний поліартрит, на відміну від ревматоїдного артриту, має мігруючий характер. Він досить рано ускладнюється кардитом, у крові з’являється безліч протівострептококкових антитіл.

Слід мати на увазі також, що із симптомів поліартриту може починатися геморагічний васкуліт. При цьому захворюванні характер суглобових болів аналогічний болю при ревматизмі. Диференціювати недуги можна за характерною шкірної висипки, болю в черевній порожнині, порушень в нирках.

Ревматичне ураження серця важливо відрізнити від вірусних і бактеріальних міокардитів. Для них типова чітка взаємозв’язок з інфекціями. Характерно, що такий міокардит починає розвиватися зазвичай відразу ж після впливу чинника-провокатора. Не можна не враховувати, що інфекційні міокардити найчастіше спостерігаються у пацієнтів похилого і середнього віку, тоді як ревматизм прийняти вважати захворюванням молодих людей і підлітків.

З упевненістю можна діагностувати ревматичний кардит, якщо є один або більше з наступних факторів: грубі серцеві шуми; збільшення серця в розмірах; шум тертя серцевої сумки; перикардіальний випіт; тяжка серцева недостатність.

Найбільш часті помилки

Вельми нерідке оману – превентивне призначення пацієнтам кортикостероїдів, саліцилатів в ударних дозах до того, як ревматичне походження симптомів хвороби встановлено однозначно. Предметом суперечок при диференціальної діагностики ревматизму буває виражена чутливість до медикаментів, що виявляється лихоманкою, поліартритом. Але це може бути і наслідком призначення препаратів пеніцилінового ряду при фарингіті, перенесений раніше. У таких випадках ідентифікувати гіперчутливість до пеніциліну допомагає одночасне розвиток ангіоневротичного набряку або кропив’янки.

При болях у черевній порожнині в ревматиків слід насамперед виключити апендицит. А при суглобових болях, серцевих шумів, збільшення серця – криза анемії. Те, що прояви артриту при ревматизмі дуже швидко зникають при призначенні саліцилатів, типовий ознака даної хвороби, але на підставі лише однієї такої реакції ще не можна з повною упевненістю діагностувати цю недугу.