Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – це комплекс симптомів, який розвивається внаслідок незворотного прогресуючого зниження функцій нирок. Стан обумовлений зменшенням маси чинної паренхіми, яка характеризується зрушенням регульованих цими органами параметрів гомеостазу з супутніми розладами метаболізму і розвитком патології ряду систем. Щороку реєструються 5-10 нових випадків цього стану на 100 000 чоловік, а поширеність в цілому – 20-60 на 100 000. Хронічна ниркова недостатність у чоловіків протікає і лікується так само, як і у жінок.
ХНН і ХХН
ХНН є результатом різних хронічних хвороб нирок (ХХН). До 2007 року під ХХН розуміли ХНН.
Захворювання нирок вважається хронічним, якщо протягом 3 і більше місяців простежуються патологія в аналізах сечі і/або біохімічних аналізах крові, зміни структури і/або функції нирок. Виявлення візуалізує методами (УЗД, КТ, МРТ та ін) порушень органів є достатнім для підтвердження ХХН, навіть при нормальних лабораторних показниках.
Зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) до 60 мл/хв/1,73 м2 (в нормі – більше 90 мл/хв/1,73 м2 ) також розцінюється як ознака захворювання.
Причини розвитку
ХНН може бути результатом або наслідком багатьох захворювань нирок як первинних (гломерулонефрит та ін), так і вторинних (при цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії та ін). Останні на сьогоднішній день є найбільш частою причиною хронічної ниркової недостатності у дорослих (як у чоловіків, так і у жінок). Основні причини захворювання:
| Причини | Патології |
| Запальні | Хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системний склероз, геморагічний васкуліт, некротичні васкуліти), малярійна нефропатія, туберкульоз, ВІЛ-нефропатія, шистосомна нефропатія та ін |
| Метаболічні та ендокринні | Цукровий діабет, подагра, амілоїдоз, ідіопатична гіперкальціурія, оксалоз, цистиноз |
| Судинні захворювання | Злоякісна артеріальна гіпертензія, стеноз ниркових артерій та ішемічна нефропатія |
| Спадкові та вроджені захворювання нирок | Полікістоз, сегментарна гіпоплазія, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатія, нефронофтиз Фанконі, спадковий онихоартроз, хвороба Фабрі |
| Обструктивні нефропатії | Сечокам’яна хвороба, пухлини сечової системи, гідронефроз, сечостатевої шистосоматоз |
| Токсичні і лікарські нефропатії | Вживання кокаїну, героїну, підвищеної кількості алкоголю, циклоспорину, анальгіну. Токсична дія свинцю, кадмію і радіації |
До 18 років серед причин переважають хронічний гломерулонефрил і пієлонефрит.
В основі ХНН лежить заміщення ушкодженої паренхіми органів на сполучну тканину (нефросклероз). Коли гине понад 50% нефронів (структурно-функціональних одиниць нирки), решта беруть на себе їхню функцію. В результаті відбувається їх перевантаження і вмирання. Все це призводить до того, що з часом кількість нефронів (зазвичай менше 10%) не в змозі забезпечити життєдіяльність організму, без зовнішнього очищення крові хворий гине.
Клінічні прояви та діагностика
Симптоми ХНН можна згрупувати в залежності від ураження різних органів і систем. До проявів відносяться:
- астенічний синдром – слабкість, швидка стомлюваність, сонливість, зниження слуху, смаку;
- дистрофічний синдром – сухість і свербіж шкіри (виділення кристалів сечовини), сліди розчсувань, схуднення аж до кахексії, атрофія м’язів;
- шлунково-кишковий синдром – спрага, гіркота і неприємний металевий смак у роті, відсутність апетиту, тяжкість і болі в підкладковій області після їжі, чергування проносу і запору, кровотечі з травного тракту, стоматит, паротит, ентероколіт, панкреатит, порушення функції печінки;
- серцево-судинний синдром – задишка, болі в області серця, артеріальна гіпертензія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, напади серцевої астми, набряк легень, патології ритму серця і провідності, уремічні перикардит (сухий або ексудативний) і міокардит;
- ураження органів дихання – ларингіти, трахеїти, бронхіти, пневмонії (внаслідок подразнення слизових, імунодефіциту), уремічний пневмоніт і плеврит;
- анемічний – геморагічний синдром (зниження вироблення еритропоетину нирками, зменшення тривалості життя еритроцитів, порушення агрегаційної функції тромбоцитів), блідість шкіри, кровотечі (носові, шлункові або кишкові), крововиливи в шкіру (синці), анемія;
- кістково-суглобовий синдром (порушення фосфорно–кальцієвого обміну – остеопороз, гіперурикемія), болі в суглобах, кістках, хребті;
- ураження нервової системи – уремічна енцефалопатія (зниження пам’яті, головний біль, психози з галюцинаціями, нав’язливими страхами, судорожними припадками), полінейропатія (з’являються парестезії, свербіж, відчуття печіння і слабкість в руках і ногах, погіршення рефлексів), церебральні інсульти (на тлі злоякісної гіпертензії);
- сечовий синдром – ізогіпостенурія, протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія;
- порушення водно-електролітного обміну – гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпермагніємія;
- патології кислотно-лужної рівноваги – метаболічний ацидоз, що проявляється клінічною сонливістю, шкірним свербежем, гіпотермією.
Симптоми ХНН виникають, коли функції нирок становлять 20% від норми.
Для діагностики використовують різні лабораторно-інструментальні методи дослідження, спрямовані на виявлення причини цього стану та оцінки роботи органів. До таких методів, що дозволяє визначити ХНН, відносяться:
- загальний аналіз крові та сечі;
- біохімічний аналіз крові (переважно оцінюється рівень сечовини, креатиніну та калію);
- проба за Зимницьким;
- проба за Нечипоренко;
- оцінка СКФ;
- УЗД нирок;
- екскреторна урографія;
- сцинтиграфія нирок та ін
Класифікація
Коли ХХН розцінювали як ХНН, виділяли 5 стадій. На сьогоднішній день хронічна ниркова недостатність розглядається як п’ята ступінь хвороби. В основі цієї класифікації лежить СКФ:
| Стадія | Характеристика | СКФ, мл/хв/1,73 м2 |
| 1-я | Ознаки патології нирок, нормальна СКФ | Більше 90 |
| 2-я | Ознаки патології нирок, легке зниження СКФ | 60-89 |
| 3-я | Помірне зниження СКФ | 30-59 |
| 4-я | Значне зниження СКФ | 15-29 |
| 5-я | Тяжке зниження СКФ (термінальна ХНН) | Менше 15 |
Існує також класифікація ХНН (запропонована Лопаткіним і Кучинським в 1973 році), що використовується на території пострадянського простору. Згідно з нею, виділяють кілька стадій цього стану:
| Клініко-лабораторні ознаки | Стадії ХНН | ||
| Латентна | Компенсована | Інтермітуюча | |
| Скарги | Немає | Сухість у роті, нудота, стомлюваність | Слабкість, головний біль, порушення сну, спрага, нудота |
| Діурез | Норма | Легка поліурія | Виражена поліурія |
| Гемоглобін, г/л | Більше 100 | 83-100 | 67-83 |
| Проба заЗимницьким | Норма | Різниця між максимальною і мінімальною щільністю сечі менше 8 | Гіпоізостенурія |
| Сечовина крові, ммоль/л | до 8,8 | 8,8-10,0 | 10,1-19,0 |
| Креатинін крові, мкмоль/л | до 180 | 200-280 | 300-600 |
| СКФ, мл/хв | 45-60 | 30-40 | 20-30 |
| Осмолярність сечі, мосмоль/л | 450-500 | до 400 | Менше 250 |
| Електроліти крові | Норма | Рідко – гіпонатріємія | Часто – гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпокальціємія |
| Метаболічний ацидоз | Відсутній | Відсутній | Помірний |
Крім доуремических стадій ХНН (латентної, компенсованої, інтермітуючої) виділяють термінальну, або уремичну.
Лікування
Головне завдання – адекватне лікування основного захворювання, уповільнення темпів прогресування ХНН, попередження ускладнень. Однак у більшості випадків усунути патологію, яка призвела до недостатності функції нирок, вже немає можливості, тому на перше місце виходять заходи по корекції недостатності.
При ХНН змусити працювати нирки як раніше, до розвитку недуги, не можна.
Показанням до госпіталізації до нефрологічного або терапевтичного відділення є загострення основного захворювання, раптове зниження функції органів, швидке прогресування недостатності, незважаючи на проведену амбулаторну терапію.
Нетрадиційна медицина рекомендує при ХНН заварювати корінь лопуха, кукурудзяні рильця, розтерте насіння кропу. Також радять пити гранатовий сік, трав’яний чай і настоянку ехінацеї. Проте лікуватись народними засобами заборонено. Необхідно звернутися до лікаря, а не вдаватися до допомоги трав.
Режим пацієнта визначається з урахуванням конкретного захворювання і стадії ХНН. Рекомендується уникати переохолоджень, психоемоційних навантажень, виключити фізичну працю, застосування нефротоксичних лікарських засобів, а також рентгеноконтрастних методів дослідження.
Дієта пацієнтів має наступні особливості:
- 1. Висока калорійність раціону (1750-3000 ккал/добу), яка забезпечується вуглеводами і жирами. Вони вводяться у вигляді вершкового і рослинного масла, овочів, фруктів, желе, морозива, меду, варення, страв з картоплі. Необхідно повне забезпечення організму вітамінами і мікроелементами.
- 2. Обмеження білка до 0,6 г на 1 кг маси тіла пацієнта на добу залежно від вираженості ниркової недостатності. Необхідна кількість речовини забезпечується за рахунок яєць. При наростанні ХНН рівень білка в їжі обмежується.
- 3. Кількість рідини повинна бути фізіологічною (500 мл + об’єм, рівний попередній сечі за добу). Споживання натрію у вигляді кухонної солі слід обмежити, якщо присутні набряки і артеріальна гіпертензія у пацієнта. Кількість калію не вимагає регулювання (при достатньому обсязі калійвмісних продуктів у дієті), однак слід контролювати рівень речовини в сироватці крові.
- 4. Обмеження надходження з їжею фосфатів (виключаються молоко, риба).
Більшість призначених ліків можна приймати і в домашніх умовах, але під наглядом терапевта або нефролога.
Показані такі препарати, які мають метою вплив на різні симптоми ХНН:
| Корекція порушень | Лікувальні заходи |
| Кислотно-лужна рівновага | При метаболічному ацидозі призначається гідрокарбонат натрію під контролем газового складу крові |
| Синдром анемії | Еритропоетин рекомбінантний підшкірно або внутрішньовенно, препарати заліза у вигляді таблеток, переливання еритроцитарної маси при важкому ступені анемії |
| Корекція гіперурикемії | Алопуринол |
| Антигіпертензивна терапія | Інгібітори АПФ (Еналаприл), антагоністи рецепторів ангіотензину 2 (Лозартан), антагоністи іонів кальцію (Дилтіазем, Верапаміл), альфа-адреноблокатори (Доксазозин) |
| Противоазотемічна терапія | Призначення ізотонічного розчину натрію хлориду, Рінгера та ін Сорбентів (активоване вугілля, Ентеросгель та ін) |
| Корекція фосфорно-кальцієвого обміну | Використання зв’язуючих фосфор агентів (карбонат кальцію та гідроксид алюмінію (Альмагель) всередину). Вітамін D (Ергокальциферол) масляний або спиртовий розчин або вітамін D3 (Оксідевіт) |
| Корекція порушень електролітного балансу | При гіперкаліємії – обмеження багатих калієм продуктів харчування, уникання призначення калійзберігаючих діуретиків. Показані петльові діуретики (Фуросемід, гідрохлортіазид – надмірне посилення діурезу може спричинити погіршення стану), 10-20%-ва глюкоза обсягом 300-500 мл внутрішньовенно крапельно з інсуліном (сприяє проникненню речовини всередину клітини, діє як осмотичний діуретик, є джерелом вуглеводів), 10%-ний глюконат кальцію в кількості 20-30 мл внутрішньовенно. При гіпонатріємії – призначення ізотонічного розчину натрію хлориду, Рінгера та ін При гіпокальціємії – розчин кальцію глюконату або 10%-ного хлориду в кількості 10-20 мл внутрішньовенно |
Активними методами лікування є перитонеальний діаліз та гемодіаліз. Але вони використовуються, щоб виграти час до проведення трансплантації нирки. Остання процедура є єдиним ефективним методом лікування при важкій ХНН.
Профілактика і прогноз
Методи профілактики спрямовані на своєчасне ретельне лікування гострих хвороб нирок, недопущення їх переходу в хронічні форми. Ефективна терапія і диспансерне спостереження є найважливішими заходами, що попереджають розвиток потенційно можливої ХНН.
Не слід допускати виникнення яких-небудь захворювань нирок.
Прогноз при наявності ХНН несприятливий. Темп наростання ниркової недостатності у кожної людини різний. У багатьох випадках хвороба повільно прогресує (протягом ряду років). Навіть при млявому розвитку ХНН вплив деяких факторів (інфекція, алкогольна інтоксикація, вагітність) здатне різко прискорити ниркову недостатність і привести до швидкої загибелі пацієнта (за 3-5 днів).
