Інфекційний ендокардит є найнебезпечнішим захворюванням серцево-судинної системи, поширення якого останнім часом збільшується по всьому світу, незважаючи на вжиті заходи та розробку ефективних методик лікування. Проблема розвитку хвороби часто пов’язана саме з проблемами сучасного суспільства.

Перші спроби вивчення хвороби робилися ще в 16 столітті, до цього часу вона перебуває під особливою увагою провідних кардіологів. Однак і зараз інфекційний ендокардит часто діагностується вже після розтину померлого. Проблеми діагностування хвороби деколи стають причиною неправильного лікування і в результаті підвищеної смертності. Оптимістичний прогноз лікування дає лише своєчасне виявлення та лікування хвороби.

Сутність захворювання

Інфекційний або септичний ендокардит являє собою важке септичне захворювання, обумовлене запальним ушкодженням ендокарда з ураженням серцевих клапанів і викликане різними патогенними мікроорганізмами, що супроводжується системними порушеннями внутрішніх органів з імунними змінами і численними ускладненнями. Найбільш часто хвороба спостерігається у чоловіків у віці 20-40 років.

Етіологія хвороби

Інфекційний ендокардит є захворюванням полиэтиологического характеру, коли збудниками стають численні мікроорганізми різного типу (налічується більше 120 видів збудників). Крім того, майже у третини хворих визначити тип збудника не вдається, і захворювання відносять до хвороб з нез’ясованою етіологією.

Більше 20 років тому основним збудником вважався зеленящий стрептокок, але шляхом активного використання антибіотиків його роль вдалося значно знизити. Зараз до 75% випадків інфікування обумовлено эпидермальным і золотистим стафілококом. Зростає вплив грамнегативних бактерій групи НАСЕК (до 20%) і дріжджоподібних та справжніх грибів роду Candida (до 7%). Підвищується інфікування анаеробними мікроорганізмами (до 12%), причому вони мають дуже високу активність і резистентність до препаратів, що викликають утворення тромбофлебітів в судинах легень, серця і головного мозку.

Виявляється зв’язок між етіологією та характером перебігу хвороби. Так, при гострій формі збудником часто стають высоковирулентные стафілококи, ентерококи, гемолітичний стрептокок і гриби, а підгострий бактеріальний ендокардит і затяжну форму цієї хвороби провокує зеленящий стрептокок і стафілококи.

Патогенез захворювання

Септичний ендокардит ініціюється пошкодженням ендокарда або ендотелію, викликаним пороком серця (дефект клапана), травмою, хірургічним втручанням, попадання чужорідного тіла і іншими причинами. Інфекційний ендокардит у наркоманів викликаний травмуванням в результаті частих внутрішньовенних ін’єкцій. У зоні пошкодження закріплюються тромбоцити, що формують спочатку стерильний тромб. При попаданні збудника в організм тромб інфікується, створюючи вегетационную систему – тромб, бактерії, лейкоцити і детрит тканин (саме таку вегетацію виявляє ехокардіоскопія при діагностиці хвороби). Крім того, ряд бактерій здатний пошкоджувати клапани самостійно з формуванням нориць і абсцесів.

Поява достатньо великих і активних вегетацій здатне викликати емболію. У разі ендокардиту лівих серцевих відділів може розвинутися емболія артерій мозку, нирок і ніг, а при патології правій частині – емболія легеневої артерії.

Патогенез інфекційного ендокардиту можна підрозділити на три патогенетичні фази: інфекційну, иммуновоспалительную і дистрофічну. На першій стадії відбувається транзиторна бактеріємія і закріплення бактерій на пошкоджений эндокард. У другій фазі клінічна картина наповнюється септичним ураженням серця та інших органів. На третьому етапі відбуваються незворотні зміни органів, причини яких породжуються розвитком сепсису і серцевої недостатності. У розвитку серцевої недостатності виділяються наступні чинники: регургітація, септичне ураження міокарда, порушення гемодинаміки, аномалія ритму і провідності, затримка рідини через ниркової патології.

Класифікація хвороби

Класифікація інфекційного ендокардиту за течією хвороби проводиться на 4 типи:

1. Гострий тип: характеризується несподіваним проявом і швидким прогресуванням, має явні симптоми; тривалість періоду – від декількох днів до 2 місяців.
2. Підгострий затяжний тип: ознаки хвороби виявляються не так явно, виникають судинні емболії і кардит, тривалість періоду – від 30 днів до 2 років.
3. Хронічний рецидивуючий тип: чергування загострення з періодами ремісії без прояву явних ознак; тривалість – до 5 і більше років.
4. Абортивний тип: характеризується швидким і стійким одужанням в результаті правильного та ефективного лікування.

Гострий і підгострий типи хвороби включають наступні види: бактеріальний, злоякісний, полипозно-виразковий ендокардит, а також септичний і повільно поточний тип даного захворювання. Крім того, слід виділити інфекційний ендокардит у дітей, має свої ознаки, викликані фізіологічними особливостями зростаючого дитини.

Симптоми захворювання

Зовнішні неспецифічні симптоми інфекційного ендокардиту: озноб, швидка стомлюваність, гарячковий стан, підвищене потовиділення ночами, суглобові болі, схуднення. Ці ознаки яскраво виявляються в дитячому віці, але можуть бути приховані у літніх людей. Важливі специфічні симптоми: сухість і нагрівання шкіри, тахікардія, збільшення розміру селезінки.

При тривалому розвитку хвороби проявляються трофічні ознаки: лущення шкірних покривів, зниження тургору, ламкість волосся; у деяких – шкірний висип (васкуліт). Висип може проявитися в порожнині рота, на кон’юнктиві, очних складках.

Специфічний ознака – вузлики Ослера (червонуваті здуття на долонях, стопах, пальцях з больовими відчуттями) при підгострій фазі. Інший ознака проявляється у вигляді крововиливу в сітківці ока з центром білого кольору (плями Рота).

Діагностичні заходи

Діагностика інфекційного ендокардиту проводиться за результатами посіву кров’яний проби і наявності вегетації на эхокардиограмме. Для точної діагностики хвороби прийняті певні правила, одним із яких є критерії Дьюка. Вони включають такі великі критерії:

1. Позитивний кров’яний посів: виявлення зеленящих стрептококів, бактерій групи НАСЕК, стафілококів, ентерококів, грибів у двох окремих пробах; наявність явної бактеріємії різного типу; виявлення Coxiella burnetii або антигену.
2. Виявлення ураження ендокарда.

Для уточнення діагнозу використовуються малі критерії: група ризику (генетика, захворювання, вживання наркотиків); гарячковий стан і температура тіла вище 38°; судинні патології (емболія, геморагій, крововиливи); імунні проблеми (гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота); додаткові мікробіологічні параметри крові.

Після виявлення вегетації, деструкцій і абсцесів проводиться транспищеводная Ехокг, що володіє підвищеною роздільною здатністю та чутливістю.

Лікування патології

Терапевтичне лікування інфекційного ендокардиту спрямоване в першу чергу на придушення конкретного збудника. Антибактеріальна терапія застосовується в наступних напрямках:

1. Лікування стрептококового ендокардиту: бензилпеніцилін протягом 1 місяця спільно з гентаміцином протягом 14 днів.
2. Лікування стафілококової інфекції: оксацилін 1 місяць спільно з гентаміцином протягом 5 днів або ванкоміцин протягом 1,5 місяця.
3. Лікування стафілококового протезного ендокардиту: оксацилін 1,5 місяця спільно з гентаміцином протягом 14 днів або рифампіцин 1,5 місяця.
4. Загальне лікування при негативних результатах кров’яного посіву: ванкоміцин спільно з гентаміцином та додаткове призначення рифампіцину протягом 1-1,5 місяця.

При важких формах хвороби (хронічна серцева недостатність, неефективність терапії, повторні емболії, велика вегетація, абсцес серця) застосовуються заходи хірургічного втручання.

У разі значного пошкодження клапана встановлюється протез.

Профілактика захворювання

Коли ризик розвитку інфекційного ендокардиту великий, проводиться профілактика захворювання шляхом ін’єкції або призначення таблеток спеціальних препаратів. Рекомендується наступна профілактика:

1. Стандартна: таблетки амоксициліну.
2. Стандартна шляхом ін’єкції: ампіцилін або цефазолін.
3. При алергічної реакції: цефалексин або кліндаміцин або азитроміцин.

В цілому профілактика включає обов’язкову ретельну санацію джерел інфекції в ротовій порожнині (карієс і т. д.), носоглотці, мигдаликах (ангіни). Для підвищення стійкості до дії бактерій і посилення імунного захисту необхідно скоригувати спосіб життя, відмовитися від шкідливих звичок, ввести в раціон вітаміни.