Пієлонефрит — неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок з пошкодженням переважно паренхіми, миски та чашечки і подальшим розвитком вторинного нефросклероза. Є найбільш поширеною патологією нирок серед всіх вікових груп. Чоловіки молодого і середнього віку хворіють в 6 разів рідше за жінок. При своєчасно розпочатому лікуванні можна досягти стійкої ремісії недуги.

1

Основні поняття

Пієлонефрит — неспецифічний запальний процес бактеріальної етіології з пошкодженням канальцевої системи нирок, ураженням паренхіми нирки (в основному її проміжній тканині), чашечок і ниркової миски (пієліт).

До основних збудників захворювання відносяться грамнегативні бактерії кишкової групи, ентерококи, стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, віруси, протеї, мікоплазми, кандиди і багато інших.

Зараження відбувається трьома шляхами:

• лімфогенним;
• урогенным (через сечівник, сечовий міхур і сечоводи);
• гематогенним.

У чоловіків переважає останній шлях інфікування внаслідок бактеріємії (при наявності в організмі хронічної або гострої інфекції — остеомієліту, апендициту та ін).

Сприяючими факторами вважаються:

• аномалії розвитку нирок;
• супутні хронічні захворювання;
• обмінні порушення (цукровий діабет, подагра);
• незахищені статеві контакти;
• обструкція сечовивідних шляхів;
• дисфункція сечового міхура;
• везикоуретеральний рефлюкс.

Основні причини розвитку пієлонефриту:

• метаболічні токсини (гіперкальціємія, подагра, оксалатурія та ін);
• екзогенні токсини (важкі метали, анальгетики, антибактеріальні засоби);
• судинні порушення (нефросклероз, гострий некроз канальців);
• новоутворення (лімфома, мієломна хвороба, лейкоз);
• імунні порушення (амілоїдоз, гломерулосклероз, хвороба Шегрена);
• спадкові захворювання нирок (полікістоз);
• змішані патології (міхурово-сечовідний рефлюкс, обструкція сечових шляхів, радіаційний нефрит).

2

Класифікація

На підставі эксцизионной і пункційної біопсії тканин нирки визначаються 3 основних варіанти перебігу хвороби:

• гостре;
• хронічне;
• хронічне з рідкісними і частими загостреннями.

В залежності від етіології розглядають первинну і вторинну форми. За локалізацією виділяють одно – та двосторонній пієлонефрит. За формою – обструктивний і необструктивний. Причинами обструктивного пієлонефриту завжди є уродинамічні розлади (везикоуретеральний рефлюкс) і механічні фактори оклюзії верхніх сечових шляхів (запальний детрит, конкременти, стриктури сечоводу, здавлення його ззовні, кров’яні згустки і ін), внаслідок чого виникають порушення виведення сечі з нирки у сечовий міхур. Необструктивний вид хвороби розвивається при відсутності структурно-функціональних пошкоджень у нирках і сечовивідних шляхах.

Як первинний, так і вторинний гострий пієлонефрит спочатку зазвичай протікають у вигляді серозного процесу, а потім переходять у форму гнійного інтерстиціального запалення. Як правило, серозний пієлонефрит за відсутності своєчасного і адекватного лікування переходить в гнійний. У зв’язку з цим прийнято керуватися термінами «гострий серозний пієлонефрит» і «гострий гнійний пієлонефрит». Останній представлений у формі абсцесу, апостематозного нефриту і карбункула нирки.

Хронічний пієлонефрит може виникати в результаті гострого процесу або розвиватися як первинно-хронічний.

При прогресуванні хронічної хвороби розвиваються склероз артеріол і подальша атрофія паренхіми нирки, що в кінцевому підсумку закінчується пиелонефритическим сморщиванием і нирковою недостатністю.

3

Клінічні прояви

Симптоматика недуги досить різноманітна. Захворювання характеризується кількома клініко-лабораторними синдромами:

При огляді визначаються одутлість обличчя, блідість шкіри з жовтуватим відтінком, набряки або пастозність повік (особливо після нічного сну). Також для пієлонефриту характерне незрозуміле іншими причинами підвищення артеріального тиску (більше діастолічного, або «ниркового»).

На відміну від дорослих, для дітей характерне більш виражене прояв інтоксикаційних порушень, а також розвиток абдомінального синдрому (інтенсивні болі в животі на тлі відсутності або маловиражених болю в поперековій області). Для осіб літнього і старечого віку характерна стерта клінічний перебіг пієлонефриту, розвиток атипової клінічної симптоматики або перебіг хвороби з вираженими загальними проявами на тлі відсутності місцевих симптомів.

4

Діагностика

Існує безліч різноманітних методів дослідження. До них відносяться:

• загальний і біохімічний аналізи крові та сечі;
• аналіз сечі за Зимницьким та Нечипоренком;
• урологічне обстеження (дослідження передміхурової залози, проведення цистоскопії);
• УЗД нирок (збільшення розмірів, обмеження рухливості при диханні, визначення ехогенності паренхіми, виявлення конкрементів);
• рентгенографія черевної порожнини;
• оглядова та екскреторна урографія (збільшення розмірів, нечіткість контурів нирок, деформації, тіні конкрементів);
• цистографія (реєструє везикулоуретральний рефлюкс);
• КТ, МРТ нирок.

Найбільш достовірним і поширеним аналізом вважається дослідження осаду сечі з встановленням бактеріурії (більше 100 000 в 1 мл) і з визначенням чутливості до антибіотиків.

5

Лікування

У лікуванні пієлонефриту у чоловіків розглядають консервативні і оперативні методи. Серед консервативних способів виділяють медикаментозну терапію і катетеризацію сечового міхура для поліпшення відтоку сечі.

Основні медикаментозні методи лікування — антисептичні та антибактеріальні засоби (підбираються з урахуванням чутливості мікрофлори), інфузійно-дезінтоксикаційна, протизапальна, фізіотерапія. Також доцільно призначення антикоагулянтів та дезагреганти.

Необхідні заходи перед початком лікування:

• встановлення виду збудника, його чутливості до антибактеріальних препаратів;
• визначення ступеня активності інфекційно-запального процесу;
• виключення факторів, що обтяжують перебіг пієлонефриту (цукровий діабет, обструкція сечовивідних шляхів, аномалії розвитку та ін);
• уточнення стану уродинаміки (наявність або відсутність порушень вивільнення сечі);
• оцінка функціонального стану нирок.

Терапія хронічного пієлонефриту поділяється на два етапи:

• лікування загострення;
• протирецидивна терапія.

Всі лікарські засоби підбирає лікар залежно від індивідуальних показань і стану пацієнта.

5.1

Медикаментозна терапія

Застосовуються для лікування пієлонефриту антибактеріальні препарати повинні характеризуватися мінімальної нефротоксичностью, володіти широким спектром дії, вираженими бактерицидними властивостями і виділятися з сечею у високих концентраціях.

Різновиди антибактеріальних засобів:

• антибіотики (фторхінолони, цефалоспорини, захищені аміноглікозиди);
• похідні 8-оксихіноліну;
• нітрофурани;
• сульфаніламіди;
• хінолони (похідні пипемидиевой і налідиксової кислоти);
• уроантисептики рослинного походження.

В якості препаратів для емпіричної терапії засобами вибору вважаються захищені пеніциліни (сульбактам + ампіцилін, клавуланат + амоксицилін). При виявленні синьогнійної палички, а також при ускладнених формах пієлонефриту можуть призначатися уреїдопеніциліни (азлоциліном, піперацилін) або карбоксипенициллины (тикарциллин, карбеніцилін).

Крім препаратів пеніцилінового ряду широко поширені цефалоспорини, що володіють помірною нефротоксичностью і здатні до накопичення в паренхімі нирок і сечі в високих дозах.

Цефалоспорини 2-го покоління (Цефуроксим і ін) переважні в якості терапії неускладнених форм пієлонефриту в амбулаторній практиці. При ускладнених формах хвороби рекомендуються цефалоспорини 3-го покоління для ентерального (цефтибутен, цефіксим та ін) і парентерального введення (цефтріаксон, цефотаксим й ін). Щодо грампозитивних коків більш ефективними є цефалоспорини 4-го покоління (цефепім).

До препаратів вибору як для амбулаторного, так і для стаціонарного лікування пієлонефриту слід відносити фторхінолони 1-го покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), які володіють низькою токсичністю, активні проти великої кількості мікробних агентів сечостатевих інфекцій і добре переносяться пацієнтами.

Назви лікарських засобів 2-го покоління фторхінолонів: Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Ломефлоксацин. Ускладнені та особливо важкі форми пієлонефриту рекомендується лікувати медикаментами резерву — карбапенемами (Меропенем, Іміпенем).

Крім антибіотиків користуються й іншими протимікробними препаратами, які призначають в комбінаціях з ними, використовують в якості тривалої терапії з метою профілактики загострень хронічного пієлонефриту після відміни антибіотиків. До них відносяться:

• об’єднані протимікробні засоби (Ко-Тримоксазол);
• 8-оксихинолины (Нітроксолін);
• нітрофурани (Фуразидин, Нитрофурантоин);
• налідиксова і пипемидиевая кислота.

5.2

Принципи терапії

Після корегування всіх можливих причин порушення виведення сечі починають лікування пієлонефриту.

Спочатку терапія проводиться до отримання результатів бактеріологічного дослідження культури і представлена протимікробними засобами широкого спектру дії. Потім після посіву сечі і проведення чутливості до антибіотиків вона набуває вигляд емпіричної і коригується протимікробними препаратами вузького дії. Під час лікування необхідно пити не менше 1,5 л води в добу.

Виділяють засоби першого рангу, або препарати вибору, які визначаються як оптимальні, і медикаменти другого ряду, або альтернативні.

Емпірична антибіотикотерапія при амбулаторному лікуванні пацієнтів з легким і середнім ступенем загострення хронічного пієлонефриту:

При важкій і ускладненою формах пієлонефриту рекомендується негайна госпіталізація. Стаціонарне лікування таких хворих описано в таблиці:

Тривалість терапії антибактеріальними засобами в період загострення хронічного пієлонефриту дорівнює 10-21 діб. Через 30 днів після закінчення лікування проводиться контрольне обстеження сечі. При збереженні збудника рекомендується проведення повторного курсу з урахуванням антибактеріальної чутливості.

При пієлонефриті єдиної нирки терапія виконується за загальноприйнятою методикою, але при цьому існує необхідність контролю нефротоксичності лікарських препаратів (слід виключати застосування карбапенеми, аміноглікозидів та цефалоспоринів першого покоління).

5.3

Критерії ефективності

Виділяють 3 основні групи показників ефективності антибіотикотерапії:

5.4

Контроль артеріального тиску

Труднощі зниження АТ до цільових значень — характерна особливість артеріальної гіпертензії при хронічному пієлонефриті. При виборі гіпотензивної терапії слід віддавати перевагу препаратам з максимальною нефропротективное активністю.

Першими в списку таких засобів йдуть інгібітори АПФ, нефропротективний ефект яких володіє певною дозозависимостью:

• Фозиноприл 10-40 мг внутрішньо одноразово;
• Еналаприл 5-40 мг 2 рази на день;
• Квинаприл 5-80 мг одноразово;
• Лізиноприл 5-40 мг внутрішньо одноразово;
• Каптоприл 12,5–150 мг 3 рази на день і ін

Поряд з інгібіторами АПФ існують альтернативні засоби терапії — блокатори рецепторів ангіотензину II:

• Вальсакор (валсартан) — 40-160 мг;
• Лозартан – 50-100 мг;
• Телмисартан – 20-80 мг;
• Ірбесартан – 150-300 мг та ін.

5.5

Контроль ХНН

Метою виявлення та попередження хронічної хвороби нирок є профілактика незворотних порушень ниркової функції і зниження частоти ускладнень, насамперед серцево-судинних.

При зниженні функції нирок розглядаються розлади гомеостазу у вигляді порушень електролітного балансу, кислотно-основного стану, водно-сольового обміну, ендокринної та імунної функцій, затримки азотистих шлаків, геморагічних ускладнень. В кінцевому підсумку це може призвести до розвитку термінальної ниркової недостатності (ПН), яка загрожує важкими наслідками і вимагає негайного переведення пацієнта на гемодіаліз або операції з трансплантації органу.

Профілактика прогресування ПН спрямована на корекцію факторів ризику, проведення терапії основного захворювання і розвилися ускладнень (артеріальної гіпертензії, обмінних процесів, геморагічних порушень тощо). Важливе значення відіграє нефропротективное лікування.

При ускладненні пієлонефриту ХНН є протипоказання, тому підхід до медикаментозної терапії повинен здійснюватися з високою обережністю.

Лікування недуги на тлі ХНН описано в таблиці:

6

Профілактичні заходи

Профілактику рекомендується проводити при частих загостреннях пієлонефриту (не менше 2 разів протягом 6 місяців).

Після купірування симптоматики загострення хронічного пієлонефриту проводяться тривалі профілактичні заходи. Рекомендується тривале, тривалістю не менше півроку, вживання низьких доз ципрофлоксацину, офлоксацину або нитрофурантоина, особливо пацієнтам, схильним до частого рецидивування хвороби.

У перервах між курсовими прийомами антибіотиків показано призначення:

• відварів трав (листя брусниці, суниці лісової, мучниці, берези; ягоди журавлини, брусниці та ін);
• комбінованих рослинних лікарських засобів (Канефрон і ін).

Високоефективний фітопрепарат Уролесан, що володіє протизапальною, антисептичною, діуретичну, спазмолітичну і жовчогінну дію.

Харчування при хронічному пієлонефриті не відрізняється від звичайного раціону, обмеження рідини й солі необхідно лише при ускладненнях, таких як набряки, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність та ін Рекомендується достатній питний режим — щодня 1,5–2 літри. Хворим хронічним пієлонефритом поза загострення, без вираженого підвищення артеріального тиску (до 179/109 мм рт. ст.) і з адекватною функцією нирок може прописуватися санаторно-курортне лікування в містах Мінеральні Води, Желєзноводськ, Трускавець, Карлові Вари, Кисловодськ.